ACCREDITATIONS ET AUTRES ACTIONS

Objectifs de l’accréditation des établissements de santé

L’accréditation mise en œuvre par France Accréditation est une procédure d’évaluation externe. Elle intervient périodiquement souvent chaque 3 ans. Elle a pour objectifs

  • La mise en place d’un système d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
  • L’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires
  • La mesure de niveau de qualité sur des éléments particuliers est un levier d’amélioration de la qualité, elle complète l’analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d’un système d’amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points particuliers, elle correspond à une attente des usagers.

L’accréditation n’établit pas un palmarès des hôpitaux. Elle ne note pas les professionnels de santé. Elle ne se substitue pas aux inspections, aux accréditations et contrôles de sécurité sanitaire du pays.

Etapes de la procédure de l’accréditation

Champ de l’accréditation

La procédure d’accréditation concerne l’ensemble des activités sanitaires de l’Etablissement

Organisation de la visite

  • Demande écrite et volontaire de l’accréditation française par l’établissement Volet Identification et de planification
  • Traitement de la demande par France Accréditation
  • Signature du contrat d’accréditation
  • Etat des lieux

Un audit interne d’état des lieux préalable à la visite d’accréditation sera réalisé par FA.

A l’issue de cet audit un programme d’accompagnement préalable à l’accréditation pourrait être recommandé à l’Etablissement.

  • Auto-évaluation

L’autoévaluation est une étape essentielle de la procédure de l’accréditation. Les professionnels de l’établissement effectuent leur propre évaluation de la qualité des organisations et des pratiques mises en œuvre sur la base du manuel de l’accréditation.

L’auto-évaluation définit le niveau initial de la qualité et permet :

  • de définir les actions d’amélioration,
  • d’en mesurer ultérieurement l’impact,
  • de conforter l’engagement des professionnels.

L’Etablissement s’engage à transmettre à FA les résultats de l’auto évaluation deux mois avant la période de la visite d’accréditation.

  • Intervention des experts – visiteurs et visite de l’accréditation

Suite à l’état des lieux, FA s’engage à programmer une visite initiale d’une durée moyenne de 3 jours avec une équipe de 3 experts visiteurs. Une date prévisionnelle sera fixée avec l’établissement.

La finalité est d’objectiver le niveau de qualité atteint et l’existence d’une dynamique d’amélioration.

  • La conclusion de la procédure d’accréditation et le rapport de l’accréditation
    • Rapport d’accréditation

Un rapport est établi par les experts-visiteurs à l’issue de la visite. Il permet à France Accréditation de fonder une décision d’accréditation graduée. France Accréditation transmet le pré-rapport d’accréditation à l’Etablissement. L’établissement aura un mois pour transmettre ses observations. A la suite, le rapport définitif sera rendu à l’établissement dans les deux mois.

    • Communication et publication du rapport d’accréditation

Un récapitulatif du rapport d’accréditation définitif est publié sur le site Internet de France Accréditation.

L’Etablissement s’engage à communiquer, in extenso, au public et aux professionnels qui en effectuent la demande, le rapport d’accréditation tel que transmis par France Accréditation.

Les actions de communication de l’Etablissement portent sur l’intégralité du rapport.

    • Suivi et respect des décisions prises par France Accréditation

S’il y a lieu d’assurer un suivi des décisions, des modalités et des échéances de suivi sont déterminées. Il peut s’agir :

– d’un plan d’actions,

– d’un rapport de suivi,

– d’une visite de suivi portant sur la ou (les) thématiques concernées,

– d’une visite ciblée lorsque l’établissement ne produit pas le rapport de suivi dans le délai imparti.

L’Etablissement s’engage à respecter l’ensemble des obligations mises à sa charge dans les mesures de suivi accompagnant la décision d’accréditation, notamment la période de visite ciblée ou le délai de remise du rapport de suivi.

    • Conservation des documents issus des procédures d’accréditation

France Accréditation conserve les documents de travail jusqu’à l’occurrence d’une nouvelle procédure d’accréditation et le rapport d’accréditation sans limitation de délais.

    • Durée de l’accréditation

La durée de validité de chaque accréditation est mentionnée dans le rapport définitif d’accréditation. L’accréditation est habituellement accordée pour une période de trois années. France Accréditation peut demander à n’importe quel moment à l’établissement accrédité pendant la période d’accréditation toutes données et informations et effectuer toutes visites jugées utiles.

    • Obligations de l’établissement

L’Etablissement s’engage à :

– transmettre à France Accréditation les résultats de l’auto évaluation deux mois avant la visite d’accréditation;

– préparer la visite, notamment par l’information des professionnels de l’Etablissement qui doivent communiquer aux experts-visiteurs tous documents et informations utiles à leur mission ;

– se conformer à la période de visite d’accréditation fixée par France Accréditation.

    • Transparence, communication des informations et documents nécessaires

L’Etablissement s’engage à communiquer à FA les informations et documents nécessaires à la procédure d’accréditation. L’Etablissement s’engage à informer FA de toute évolution où fait susceptible d’influer sur la procédure d’accréditation.

    • Confidentialité

Les experts-visiteurs et France Accréditation sont tenus au respect de la confidentialité des informations dont ils ont eu connaissance à l’occasion de leur mission. Cette obligation s’exerce également après que les personnes ont cessé leur collaboration avec France Accréditation.

    • Obligation de signalement

Si, à l’occasion des visites, les experts-visiteurs constatent des faits ou des manquements mettant en jeu la sécurité des personnes, ils ont obligation d’en informer France Accréditation, laquelle en informe par écrit la direction de l’Etablissement.

    • Evaluation des experts-visiteurs

A l’issue de l’intervention des experts-visiteurs, l’Etablissement procède à leur évaluation sur la base d’un questionnaire.

    • Présence d’observateurs pendant la visite

France Accréditation informe l’Etablissement de la présence éventuelle d’observateurs à l’occasion d’une visite. Les observateurs désignés par France Accréditation n’interviennent ni dans les échanges avec l’Etablissement au cours de la visite ou de la visite ciblée, ni dans le traitement de la procédure d’accréditation de l’Etablissement.

Niveaux de l’accréditation

Accréditation Sans recommandation France Accréditation encourage l’établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d’accréditation est fixée à échéance de 3 ans.
Accréditation avec recommandation(s) Au moins une recommandation L’établissement doit mettre en œuvre les mesures préconisées. Il en fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en cours soit en prévision de la prochaine procédure à échéance de 3 ans.
Accréditation avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) 3 à 12 mois sont laissés à l’établissement pour produire un rapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuve qu’il s’est amélioré sur ces points.
Non accréditation Plusieurs réserves majeures ou/ et Décision de surseoir à l’accréditation Une décision de non accréditation est prise dès lors qu’un établissement fait l’objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à l’accréditation pour un établissement qui n’aurait pas amélioré significativement à l’échéance fixée, les dysfonctionnements constatés.

La décision de l’accréditation peut comporter:

  • des recommandations : inviter l’établissement à progresser dans certains domaines,
  • des réserves : constat(s) d’insuffisances dans certains domaines,
  • des réserves majeures : constat(s) d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les décisions et les résumés des rapports d’accréditation sont tous rendus publics sur le site internet de France Accréditation, http://www.france-accreditation.fr.

Il revient aux établissements de santé d’en assurer la plus large publicité en interne et en externe.

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de l’accréditation de la Haute Autorité de Santé sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l’établissement et la prise en charge du patient

  • Management stratégique
  • Management des ressources
  • Management de la qualité et de la sécurité des soins
  • Droits et place des patients
  • Gestion des données du patient
  • Parcours du patient
  • Prises en charge spécifiques
  • Évaluation des pratiques professionnelles

 Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l’effet levier de l’accréditation sur la qualité et la sécurité des soins, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuel d’accréditation de la haute Autorité de Santé. Il s’agit de critères pour lesquels des attentes particulièrement fortes sont exprimées. L’étude par l’équipe d’experts-visiteurs du positionnement de l’établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d’une approche standardisée.

La sélection de ces pratiques est fondée sur l’identification de sujets jugés fondamentaux pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de l’accréditation à générer des changements sur ces sujets.

La non-atteinte d’un niveau de conformité sur ces exigences conduit systématiquement à une décision d’accréditation péjorative voire à une non-accréditation.

Pratiques exigibles prioritaires

  • Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles (1f)
  • Fonction « gestion des risques » (8b)
  • Gestion des événements indésirables (8f)
  • Maîtrise du risque infectieux (8g)
  • Système de gestion des plaintes et réclamations (9a)
  • Prise en charge de la douleur (12a)
  • Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a)
  • Gestion du dossier patient (14a)
  • Accès du patient à son dossier (14b)
  • Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a)
  • Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a)
  • Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a)
  • Organisation du bloc opératoire (26a)

Autres critères sélectionnés par les représentants des usagers en France

Autres critères ont été sélectionnés par les représentants des associations d’usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient

  • Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a)
  • Respect de la dignité et de l’intimité du patient (10b)
  • Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c)
  • Accueil et accompagnement de l’entourage (10d)
  • Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a)
  • Consentement et participation du patient (11b)
  • Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c)
  • Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a)
  • Évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a)
  • Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a)

Indicateurs de France Accréditation

Indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

IPAQSS : Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins

La Haute Autorité de Santé s’est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d’indicateurs de qualité. Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans la procédure de l’accréditation pour objectiver les critères en lien avec un indicateur.

dans la procédure de l’accréditation pour objectiver les critères en lien avec un indicateur.

Critère 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement.
Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux.
Critère 8.h Bon usage des antibiotiques.
Critère 12.a Prise en charge de la douleur (IND TRD).
Critère 14.a Gestion du dossier du patient (IND TDP)
Critère 19.b Troubles de l’état nutritionnel (IND TDN Niveau 1).
Critère 20.a Management de la prise en charge médicamenteuse du patient.
Critère 20.a bis Prise en charge médicamenteuse du patient (Critère « Prescriptions médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » de l’indicateur « tenue du dossier du patient »).
Critère 24.a Sortie du patient (IND DEC Niveau 2)
Critère 26.a Organisation du bloc opératoire (IND DAN)
Critère 28.a Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (IND RCP Niveau 2)
Critère 28.c Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

Les objectifs de la généralisation des indicateurs de qualité sont de

  • proposer aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage de la qualité dans la perspective de développer une culture de la mesure de la qualité et de renforcer l’ « effet levier » sur l’amélioration de la qualité des soins
  • améliorer la pertinence de la procédure d’accréditation des établissements de santé
  • répondre à l’exigence de transparence et au besoin d’information de la part des usagers du système de santé et de leurs représentants sur la qualité des soins délivrés

Pour connaître les indicateurs généralisés de la Haute Autorité de Santé : Click here Pour connaître le manuel de l’accréditation de la Haute Autorité de Santé:

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